提升青少年教育生活品質暨幸福家庭免費諮商報名表
(本專案限彰化地區居民)
一‧基本資料：
學生姓名：	    	姓別：		     	填表日期：	        		
學校名稱：				              		 	年級：		      
出    生：國曆：     年     月     日     時    分
農曆：     年     月     日     時
聯絡地址：                                                     
家長或監護人：		      	    		電話：                 
                     	手機：                 
 自然生產    剖腹生產    擇日剖腹生產   其他    		
血型：									星座：						
 母乳			 乳粉
是否意願繼續參加免費諮商至  國小畢業    國中畢業
二‧家庭狀況：
二歲以前   保姆     祖父母     父母親     其他
三歲以前   保姆     祖父母     父母親     其他
四歲以前   保姆     祖父母     父母親     其他
六歲以前   保姆     祖父母     父母親     安親班
在家排行：     ；兄     人 , 姐     人 , 弟     人 , 妹     人
父母關係： 同住     分居     離婚     其他
經濟狀況： 富裕     小康     普通     清寒
主要照顧： 父親     母親     祖父     祖母     其他        
備

註	1‧凡報名參加者，請等候安排諮商時間。
2‧學校報名參加者，由學校聯絡安排諮商時間。
3‧為配合貴家長時間，希望安排諮商時間：
 上午     下午     晚上    星期    
服務地址：彰化縣田中鎮新民里民族七街20號（新民國小附近）
服務電話：（04）875-7272  行動電話：0937-757272
傳    真：（04）874-7342
網    址：http://www.dyuee.net/sts
            http://www.cdi.org.tw/sts或陽震天  再轉大葉大學陽震天網站
E - mail：polo.pp@msa.hinet.net	
管教方式： 權威式   民主式   放任式   溺愛     其他